Observar los eritrocitos en una extensión de sangre bien realizada y teñida constituye una exploración imprescindible en el estudio etiológico de toda anemia. Esto es asi ya que en ciertas anemias la observación de la morfología eritrocitaria constituye casi el único procedimiento diagnóstico de valor (eliptocitosis congénita y anemia hemolítica microangiopática o mecánica). Así mismo, ante cualquier anemia de origen desconocido, resulta útil valorar la intensidad de la policromasia (Índice de reticulocitosis), anisopoiquilocitosis con dacriocitosis y presencia de algún eritroblasto (metaplasia mieloide), punteado basófilo (saturnismo, talasemia) y anillos de Cabot o cuerpos de Howell-Jolly (diseritropoyesis, esplenectomía).
Para interpretar las alteraciones morfológicas eritrocitarias, estas pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: a) alteraciones del tamaño; b) alteraciones de la forma; c) alteraciones del color, y d) presencia de inclusiones.
>Alteraciones del tamaño
Actualmente las alteraciones del tamaño eritrocitario se basan en los datos cuantitativos aportados por el VCM, por lo que poco se requiere de la observación de la extensión de sangre: La medida electrónica del tamaño eritrocitario tiene el grado de exactitud y precisión que requiere el diagnóstico clínico. En caso de rasgo talasémico, el examen de la morfología eritrocitaria suele mostrar una población de eritrocitos microcíticos. Si bien es cierto que existe una hipocromía muy intensa, como la que puede observarse en algún caso de anemia ferropénica, nunca suele pasar inadvertida a los ojos de un observador experto, la microcitosis del rasgo talasémico, especialmente cuando es muy aumentado y afecta casi a la totalidad de la población eritrocitaria. En este caso, la ventaja de los analizadores automatizados sobre el ojo humano es que, al valorar individualmente el tamaño de gran número de eritrocitos, la microcitosis, cuando existe, nunca pasa inadvertida. En ocasiones pueden coexistir simultáneamente varias alteraciones de tamaño, lo que se denomina anisocitosis. La macrocitosis, cuya máxima expresión es la megalocitosis, es la existencia en sangre periférica de macrocitos (o megalocitos), que son eritrocitos de gran tamaño y a veces ligeramente ovalocíticos. Aparecen clásicamente en la anemia megaloblástica debida a un déficit de vitamina B12 o ácido fólico, aunque en algunas ocasiones también pueden observarse en otras formas de anemia con eritropoyesis ineficaz (anemias diseritropoyéticas, congénitas o adquiridas). También puede observarse macrocitosis en otras situaciones no debidas a eritropoyesis ineficaz (macrocitosis no megaloblástica) como, por ejemplo, las hepatopatías crónicas.
>Alteraciones de La forma
La alteración de la forma eritrocitaria puede obedecer a las siguientes causas:
a) defectos hereditarios o adquiridos de la eritropoyesis (diseritropoyesis), y b) defectos hereditarios o adquiridos del eritrocito (eritropatías). En la diseritropoyesis, lo que suele observarse es la coexistencia de eritrocitos con diversas formas (poiquilocitosis). Igualmente sucede con las alteraciones morfológicas adquiridas por acción de diferentes causas extraeritrocitarias. En caso de origen congénito, suele predominar un tipo de alteración morfológica sobre las demás. Entre las alteraciones morfológicas más frecuentes puede citarse:
Esferocitos. Son eritrocitos que tienen forma esférica, es decir un diámetro inferior al normal. No obstante, pueden conservar el mismo VCM que los eritrocitos normales. La causa más frecuente de esferocitos es la esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard, en la que existe un pequeño porcentaje de eritrocitos esféricos debido a un defecto congénito de la membrana eritrocitaria (alteración estructural de la ankirina, banda 3 o de la proteína 4,2).La esferocitosis también puede tener un origen adquirido como, por ejemplo, en los casos en que la membrana eritrocitaria se altera por factores extraeritrocitarios diversos tales como anticuerpos (anemia hemolítica autoinmune), toxinas bacterianas (lecitinasa del Clostridium welchii) o efectos mecánicos (anemia microangiopática).
Codocitos. Son eritrocitos que poseen un exceso de superficie, por lo que en su región central aparece un área con mayor contenido hemoglobínico (zona densa), que se sitúa en el centro del área clara normal. Esto explica el que se les conozca clásicamente con el nombre de eritrocitos en diana o dianocitos, y con frecuencia son observados en ciertas hemoglobinopatías, tales como la talasemia y la HbC, o en la anemia ferropénica y en ciertas hepatopatías crónicas con aumento del contenido en colesterol y fosfolípidos de la membrana eritrocitaria.
Drepanocitos. Por su forma característica también se denominan eritrocitos falciformes, ya que, debido a un proceso de polimerización hemoglobínica, los eritrocitos se alargan y adquieren forma de hoz o media luna. Su aparición es propia del estado homocigoto de hemoglobinopatía S y su número aumenta si lá sangre se expone a condiciones anaerobias o a agentes reductores (prueba de la falciformación).
Eliptocitos. En esta alteración morfológica, los eritrocitos son alargados u ovales (ovalocitos) y presentan un diámetro longitudinal superior al transversal, por lo que adquieren la forma de puro. Su presencia puede deberse a una alteración congénita de la membrana eritrocitaria (eliptocitosis congénita), aunque puede observarse de forma adquirida en el curso de la anemia megaloblástica, ferropénica o arregenerativa (mielofibrosis medular).
Equinocitos. Son eritrocitos cuya superficie se halla repleta de prominencias cortas, de base de implantación ancha y distribuidas regularmente (eritrocitos espiculados o crenados). La equinocitosis es un fenómeno que aparece espontáneamente en sangre conservada debido a un descenso del adenosintrifosfato (ATP) intraeritrocitario, aunque puede observarse en el curso de ciertas eritroenzimopatías de la glucólisis (déficit de piruvatocinasa) o de ciertas enfermedades no hematológicas (insuficiencia renal).
Acantocitos. Son eritrocitos esferoidales que presentan prominencias superficiales alargadas y que casi siempre están distribuidas de manera irregular, siendo su base de implantación estrecha. Característicamente, esta alteración eritrocitaria aparece en un tipo de enfermedad congénita denominada acantocitosis, en la que existe ausencia de lipoproteínas plasmáticas. Así mismo, puede observarse también en el curso de la insuficiencia hepatocelular grave (spur-cells).
Dacriocitos. Reciben esta denominación los eritrocitos con forma de lágrima o de raqueta. Suelen observarse en los trastornos de la eritropoyesis (anemia megaloblástica, anemia ferropénica, talasemia) y fundamentalmente en la fibrosis medular o mielofibrosis.
Esquizocitos o esquistocitos. Corresponden a eritrocitos rotos o fragmentados. En general pueden presentar formas muy diversas, aunque predominan las triangulares o las que adquieren el aspecto de un casco de guerrero. Los esquitocitos suelen observarse en el curso de las anemias hemolíticas de origen mecánico, anemias hemolíticas microangiopáticas o debidas a la colocación de prótesis valvulares.
Estomatocitos. Son eritrocitos que en su región central clara poseen una hendidura en forma de boca. Aparecen de forma característica en una enfermedad conocida con el nombre de estomatocitosis congénita, que cursa con un aumento de la permeabilidad pasiva de la membrana eritrocitaria al sodio. No obstante, también pueden observarse en la esferocitosis hereditaria, en el alcoholismo y en el curso de alguna eritroenzimopatía. El empleo del microscopio electrónico de barrido (MEB) ha permitido estudiar mejor los aspectos morfológicos de estas y otras alteraciones eritrocitarias, - contribuyendo de manera fundamental al conocimiento de su fisiopatología.
Excentrocitos. Son eritrocitos con distribución irregular de la hemoglobina, de forma que esta aparece como despegada de la parte interna de la membrana y concentrada en uno de sus extremos. Desde el punto de vista morfológico, se caracterizan por poseer contornos parcialmente alargados y, en general, un tamaño inferior al normal. Suelen aparecer de manera especial en el curso de ciertas anemias hemolíticas inducidas por agentes oxidantes (medicamentos o sustancias químicas) y en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa después de la ingesta de habas (favismo), caso en el que los eritrocitos son pequeños.
La xerocitosis hereditaria es un trastorno genético de herencia autosómica dominante y constituye una causa muy poco frecuente de anemia hemolítica. Se produce por una alteración en la permeabilidad de la membrana eritrocitaria: la actividad de la bomba de cationes monovalentes está aumentada y la bomba sodio-potasio no puede compensar las pérdidas de potasio. Como consecuencia se produce la deshidratación del hematíe, haciéndolo rígido y sensible al estrés metabólico y a los oxidantes. La morbilidad de este cuadro depende del grado de anemia hemolítica que provoque. Con frecuencia existen episodios periódicos de ictericia coincidiendo con infecciones banales, la mayoría de pacientes permanecen asintomáticos con un grado entre leve y moderado de anemia hemolítica, generalmente bien compensada. El marcado incremento del flujo sodio-potasio a través de la membrana del hematíe con descenso en el contenido catiónico total intracelular y la deshidratación del hematíe son las claves diagnósticas.
>Alteraciones del color
Su aparición refleja alteraciones en el contenido hemoglobínico. Existe hipocromía cuando los eritrocitos se tiñen débilmente con el método convencional (eritrocitos pálidos). La hipocromía es siempre la consecuencia de una disminución del contenido hemoglobínico eritrocitario, por lo que si no existe una enfermedad que la explique, debe descartarse, en primer lugar la ferropenia (defecto de la síntesis del grupo hemo) o la talasemia (defecto de la síntesis de globina). La policromasia es la presencia de eritrocitos con tonalidad gris azulada. Su aparición es signo de inmadurez celular por lo que suele observarse en casos de anemia regenerativa (reticulocitosis) o en ciertas anemias arregenerativas acompañadas de salida prematura de reticulocitos a sangre periférica (desviación reticulocitaria). Los eritrocitos policromáticos se caracterizan por un relativo gran tamaño (macrocitos) y su coloración azulada, en comparación con el resto de eritrocitos, debido a su elevado contenido en ARN.
>La doble población o anisocromasia (anisocromia) se refiere a la coexistencia de eritrocitos hipocromos y normocromos, fenómeno que puede observarse en la anemia ferropénica tratada, después de haberse practicado una transfusión sanguínea o en el curso evolutivo de ciertas anemias denominadas refractarias.
>Presencia de inclusiones intraeritrocitarias
En ocasiones, los eritrocitos pueden presentar inclusiones de naturaleza diversa de acuerdo con el origen de las mismas.
El punteado basófilo tiene el mismo significado que la policromasia y corresponde a gránulos ribosómicos que, al formar agregados de color azul intenso, pueden apreciarse fácilmente mediante el microscopio óptico convencional.
Un eritrocito con punteado basófilo es, por tanto, un eritrocito con elevado contenido en ARN y puede tratarse de un reticulocito. La observación de punteado basófilo está en relación con el tiempo de secado de la preparación previa a su tinción y se debe a que el eritrocito tiene un defecto congénito o adquirido para la degradación del ARN (déficit de pirimidina S'nucleotidasa eritrocitaria). En el saturnismo o intoxicación por el plomo existe un déficit adquirido de esta enzima, que puede ser la causa del punteado basófiIo.
La granulación azurófila corresponde a pequeñas granulaciones eritrocitarias de color violeta púrpura, que corresponden a restos de núcleo eritroblástico, producto de la cariorrexis (polvillo nuclear). En general, se observan en el curso de ciertos síndromes diseritropoyéticos congénitos y/o adquiridos. Pueden ser agregados ribosómicos originados por una degeneración vacuolar del citoplasma o precipitados de cadenas globínicas libres. Consiste en puntitos basófilos, con las tinciones habituales, de tamaño variable y dispersos por toda la superficie del hematíe. Tambien se tiñen con tinción de Perls. Se produce en las intoxicaciones por plomo, y también en la talasemia y en la leucemia.
Los anillos de Cabot corresponden probablemente a restos de microtúbulos que quedan después de una mitosis anormal. Su presencia pone de manifiesto una afectación importante de la eritropoyesis. Se produce en la anemia megaloblástica.
Los cuerpos de Howell-Jolly son restos de cromatina que persisten en el interior de los eritrocitos maduros. Generalmente suelen observarse después de una esplenectomía o en el curso de una anemia megaloblástica, donde constituyen un signo periférico de diseritropoyesis. Durante su maduración en la médula ósea los eritrocitos expelen el núcleo, pero en algunos casos una pequeña cantidad de DNA queda en su interior. Este DNA aparece como basófilo (púrpura) en una célula por otro lado eosinófila como el eritrocito en un frotis standard con H&E. Estas células son normalmente secuestradas por el bazo pero persisten en individuos con asplenia o hiposplenia anatómica o funcional (drepanocitosis). Estos cuerpos se ven también en anemias hemolíticas severas, anemias megaloblásicas y mielodisplasias
Cuerpos de Heinz. Hemoglobina agregada o desnaturalizada. En pacientes con síndromes talasémicos o de hemoglobinas inestables, en el estrés oxidante cuando hay deficiencias enzimáticas de la vía de pentosas principalmente y pacientes con asplenia. Coloración azul de cresil brillante. Aparecen en algunas anemias hemoliticas como en el deficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H y algunas hemoglobinopatias. Son precipitados de Hb. Consisten en una serie de pequeñas granulaciones que se sitúan en la periferia de los hematíes y que se tiñen de color púrpura con una solución de cristal violeta. Se producen en enfermedades congénitas que comportan una inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de algunos medicamentos.
Los eritrocitos nucleados son eritroblastos circulantes y su presencia constituye un signo de intensa regeneración eritroblástica (anemia hemolítica intensa y esplenectomía) o de infiltración medular por células malignas del propio tejido hematopoyético (leucemias) o procedentes de otros tejidos neoplásicos (metástasis medular). Otra causa de eritroblastosis es la existencia de focos eritropoyéticos extramedulares (metaplasia mieloide). A veces, la presencia de eritroblastos circulantes puede ir acompañada de la salida simultánea a sangre periférica de células inmaduras de la serie granulopoyética (síndrome leucoeritroblástico).
Parásitos. La forma más característica de parasitosis intraeritrocitaria es el paludismo o malaria, en la que durante los accesos febriles pueden observarse los parásitos de esta enfermedad con su característica forma anillada que contiene un pequeño núcleo central. Cuando el número de formas parasitarias es reducido, se facilita su localización practicando la técnica de la gota gruesa teñida con el método de Giemsa o Wright.
Recuento de reticulocitos
Junto al hemograma y el examen morfológico de los eritrocitos, el recuento de reticulocitos es la magnitud de mayor valor para el estudio de una anemia, ya que permite diferenciar entre mecanismo central (anemia arregenerativa) y periférico (anemia regenerativa).
El resultado del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentaje con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto. En el primer caso, es obligado realizar una corrección debido a que el porcentaje se refiere siempre a una cifra normal de eritrocitos, lo cual no se cumple prácticamente nunca en la anemia, en la cual existe, en la mayoría de los casos, un descenso del número de eritrocitos. Sin la corrección, el porcentaje de reticulocitos queda referido a una población eritrocitaria numéricamente normal y, por tanto, su valor cuando esta se halla disminuida, es siempre superior al real.