>Los síndromes mielodìsplásicos (SMD) son trastornos neoplásicos primarios de las células progenitoras pluripotenciales. Se caracterizan por una o más citopenias de la sangre periférica junto con anormalidades prominentes de la maduración (dispoyesis o displasìa) en la médula ósea. Estas entidades relativamente comunes evolucionan de modo progresivo y llevan al agravamiento de las citopenias y, en algunos casos, se transforman en un trastomo indistinguible de la leucemia aguda. Los SMD se producen más comúnmente en personas de edad avanzada.
>Diseritropoyesis
El hallazgo más común en la médula ósea en los SMD es una eritropoyesis megaloblastoide. Sin embargo, la maduración eritrocítica anormal no responde a la terapéutica con vitamina Bl2 o con ácido fólico. Pueden encontrarse precursores erìtroides gigantes y multinucleados. Otras anormalidades nucleares incluyen fragmentación nuclear, forma nuclear anormal, gemación nuclear, cariorrexis y propiedades de tinción irregular. El citoplasma de los normoblastos puede mostrar hemoglobinización defectuosa, vacuolas y punteado basófilo. La presencia de sideroblastos anillados, que reflejan el metabolismo anormal del eritrocito, es un hallazgo común. Estos sideroblastos se definen como normoblastos en los cuales depósitos mitocondriales de hierro circunscriben la tercera parte o más del núcleo.
>Disgranulopoyesis
La granulopoyesis suele ser normal o estar aumentada, a menos que la médula ósea sea hipocelular en general. Sin embargo, la maduración anormal del granulocito (disgranulopoyesis) casi siempre está presente. Uno de los principales hallazgos de la disgranulopoyesis en la médula ósea es la tinción anormal de los gránulos primarios en los promielocitos y los mielocitos. A veces los gránulos son más grandes que lo normal y en otros los gránulos están ausentes. Los gránulos secundarios pueden estar ausentes en los mielocitos y en otros neutrófilos más maduros, lo cual da origen a la presencia de neutrófilos hipogranulares en la sangre periférica. También es característica la basofilia citoplásmica irregular con un reborde denso de basofilia periférica. En los granulocitos de la médula ósea pueden presentarse anormalidades nucleares semejantes a las encontradas en los granulocitos de la sangre periférica.
>Dismegacariopoyesis
Los megacariocìtos pueden estar disminuidos, ser normales, o estar aumentados. Las anormalidades en la maduración se reflejan por la presencia de micromegacariocitos, megacariocìtos con núcleos pequeños múltiples separados, y megacariocìtos grandes mononucleares. También es característica la falta de granulos o la presencia de granulos gigantescos anormales.
>CLASIFICACION
El Grupo Francés-Americano-Británico (FAB) que propuso el criterio para categorizar a las leucemias agudas también ha sugerido un esquema de clasificación para los síndromes mielodisplásicos. Esta clasificación define cinco subgrupos basados en la cifra de blastos y en el grado de dispoyesis en la sangre periférica y en la médula ósea. Se advierte a los hematólogos que puede no ser posible clasificar siempre algunos casos difíciles únicamente por la morfología. También se presenta sobreposición entre los grupos, lo cual demora la caracterización definitiva.
Los cinco grupos incluyen:
1. Anemia refractaria (AR).
2. Anemia refractaria con sideroblastos anìllados (ARSA).
3. Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
4. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
5. Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t).
>ANEMIA REFRACTARIA
La anemia refractaria (AR) se presenta con anemia como el hallazgo médico principal. La anemia es refractaria a todas las modalidades convencionales de tratamiento. Los eritrocitos suelen ser macrocíticos, pero ocasionalmente son microcíticos o normocíticos. La sangre periférica muestra reticulocitopenia y signos de diseritropoyesis, pero de ordinario los leucocitos y las plaquetas son cuantitativa y cualitativamente normales. Usualmente están ausentes las células blásticas en la sangre periférica, pero, cuando están presentes, constituyen menos de 1% de las células nucleadas. La médula ósea es hipercelular con hiperplasia eritroide y signos de diseritropoyesis. Existe eritropoyesis megaloblastoide que no responde al ácido fólico ni a la cobalamina. Los sideroblastos anillados están ausentes o presentes en números escasos. Generalmente es normal la maduración de los neutrófilos y de los megacariocitos. Las células blásticas constituyen menos de 5% de las células de la médula ósea. Por razones de conveniencia, las trombocitopenias y las neutropenias refractarias aisladas, que son poco comunes, se incluyen en esta categoría, aunque haya ausencia de anemia. Algunos prefieren llamar a estos casos citopenia refractaria.
>ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS ANILLADOS O ANEMIA SIDEROBLASTICA IDIOPATICA ADQUIRIDA
La anemia refractaria con sideroblastos anillados (ARSA) o anemia sideroblástica idiopática adquirida (ASIA) es similar a la AR, con excepción de que los sideroblastos anillados representan más de 15% de las células nucleadas en la médula ósea. La anemia suele ser macrocítica y con menor frecuencia normocítica. A veces hay evidencia de una población doble de células normocrómicas e hipocrómícas. La sangre periférica muestra reticulocitopenia y con frecuencia leucopenia. La incidencia de leucopenia en un estudio fue de 33%, con neutropenia en 7%. Otro estudio encontró neutropenia en 48% de los casos. Ocasionalmente está aumentada la cifra de plaquetas. Unos cuantos casos exhiben anormalidades morfológicas del granulocito y de la plaqueta. La médula ósea es hipercelular con diseritropoyesis megaloblastoide. Si hay disgranulopoyesis y dismegacariopoyesis, éstas son leves. Hay menos de 5% de células blásticas en la médula ósea.
>ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS
En la anemia refractaria con exceso de blastos (AREB) hay citopenia en cuando menos dos líneas celulares y anormalidades cualitativas notorias en todas las tres líneas. La anemia es normocítica o ligeramente macrocítica con reticulopenia. La evidencia de disgranulopoyesis es notable e incluye neutrótìlos escasamente granulados, anomalía seudo Pelger Huët y ocasionalmente disminución de fosfatasa alcalina del leucocito (FAL) y de la mieloperoxidasa. Hay menos de 5% de blastos en la sangre periférica. Puede presentarse monocitosis sin leucocitosis, pero la cifra absoluta de monocitos no excede 1 x 10 9/L y los valores de lisozima sérica y urinaria son normales. Las anormalidades de las plaquetas incluyen formas gigantes, granulosidad anormal y aberraciones funcionales. A veces pueden encontrarse micromegacariocitos circuantes. La médula ósea es hipercelular, con menor frecuencia normocelular, con grados variables de hiperplasia granulocítica y eritrocítica. Todas las tres líneas celulares muestran signos de dishematopoyesis. El porcentaje de blastos varía de 5 a 20%. Puede haber promielocitos anormales presentes. Estas células anormales tienen núcleos similares a los blastos con nucléolos sin condensación de cromatina y el citoplasma contiene gránulos grandes extraños. Puede haber aumento de sideroblastos anillados, pero la gran cifra de blastos diferencia a la AREB de la ARSA.
>ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS EN TRANSFORMACIÓN
La anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-t) incluye a los trastomos que no corresponden a cualquier otra categoría de los SMD debido a un exceso de blastos o a la presencia de bastones de Auer, o ambas cosas. Tampoco son clasicos de leucemia aguda debido a que el exceso de blastos es insuficiente para diagnosticar LMA. En algunos casos es difícil diferenciar a la AREB-t de la leucemia aguda. A veces es necesario realizar exámenes seriados para establecer un diagnóstico preciso. Este trastorno generalmente, tiene un curso más corto que otros tipos de SMD y un riesgo mayor de evolucionar a leucemia aguda. Raramente, los pacientes con AREB-t tuvieron una variedad previamente establecida de mielodisplasia. La AREB-t es semejante a la AREB excepto en que pueden encontrarse cualesquiera de las manifestaciones hemáticas siguientes: 5% o más de blastos en la sangre periférica, 20 a 30% de blastos tipo I y tipo Il en la médula ósea, o presencia de bastones de Auer inequívocos en células precursoras de granulocitos.
>LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA
La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) difiere de los otros grupos en que tiene un elemento mieloproliterativo con una granulocitosis madura en la sangre periférica, y muchos pacientes tienen esplenomegalia. Como tiene características que corresponden tanto a los trastomos mieloproliferativos como a los SMD, se confunde fácilmente con leucemia mielocítica crónica (LMC). Entre los sinónimos de este trastomo se incluyen leucemia mielomonocítica subaguda y leucemia eritromonocítica crónica. Aunque otros subgrupos de SMD no están clásicamente vinculados con organomegalia, entre 30 y 54% de los pacientes con LMMC presenta esplenomegalia o hepatomegalia, o ambos trastomos. No hay linfadenopatía. De ordinario no se presenta afectación de piel ni de encías como se asocian comúnmente con la leucemia mielomonocítica aguda.
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